为救助桂林市患有先天性出生缺陷疾病的孤贫青少年，由中国青年创业就业基金会李家杰专项基金“青春逐梦行动”—润心培根项目支持开展国内孤贫青少年救助专项行动。

一、桂林市定点医疗机构

桂林市妇幼保健院、桂林市人民医院、桂林医学院第二附属医院

二、项目救助对象

18周岁以下（未满19周岁），具有中国国籍的贫困出生缺陷（含先心病）儿童。

三、申请所需资料

1.申请表：《中国青年创业就业基金会李家杰专项基金青春逐梦行动-润心培根项目申请表》，本表需要患儿法定监护人用黑色签字笔逐栏正楷填写，不得空缺，没有则填“无”。

2.照片：患儿1寸证件照一张，患儿5寸住院照一张，家庭5寸合照一张；

3.身份证明：患儿本人户口簿或出生证明复印件一份（如两者都没有，须当地派出所开具身份证明函）；患儿所在户口簿户主首页及户主页；患儿监护人户口页及身份证复印件各一份（离异家庭请提供离婚证或法院判决书复印件）。

4.家庭经济情况证明：户籍所在地或常住地两级政府盖章的《家庭经济情况说明》一份，确保原件，保证文字和公章清晰。（城镇居民：需盖有居委会和街道办两级公章；非城镇居民：需盖有村委会和乡（镇）政府两级公章）。

5.医学证明：先心病患儿提供相关超声检查报告；救助范围内其他病种患儿可提供相关的最新检查报告或诊断证明（此类材料提交复印件即可）。

6.其他证明材料（可选）：包括且不限于建档立卡户、低保证或低收入证明复印件、残疾证复印件、军烈属证明、孤儿证明等可证明家庭困难的材料等（此类材料若无，则科咨询医院项目工作人员由其他证明材料代替）。

7.医保证明（非必选）：针对非医保联网之情况，如医保非联网结算患儿，提供当地基本医疗保险报销部门（农村合作医疗或城镇医保）出具的报销比例证明。如就医地参保患儿或已完成异地就医备案手续且医保可联网结算患儿无需提供医保证明。

桂林市妇幼保健院小儿外科咨询电话：0773-2884365