桂林市妇幼保健院

参与临床医学研究知情同意书

    课题名称: 

   课题来源:                  合同号：

   患者姓名　　　　性别　　　年龄　　

   联系地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  

   联系电话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    

我在医院诊治期间，课题组会采集并保存我的部分组织和外周血样本，对病情进行跟踪观察，所取标本仅用于本次医学研究，研究结束后按照规定对所采集样本进行销毁，无任何商业目的，同时也不需支付任何费用。并具有充分的隐私权，样本和所有信息的采集都将在法律允许的范围内实行全面的保密。我参与临床医学研究是完全自愿的。

我同意接受课题组对部分病理组织或外周血样本的采集和保存，同意对病情进行跟踪观察，并同意用于医学研究。

    患者或法定代理人签名：                    课题负责人签名：

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