审查内容

受理号

申请科室

申请时间

申请状态

    ☑初审      □修改后复审      □延续审查项目

审查类型：(在适当项目内打勾)

☑科研课题        □新技术新项目           □产前诊断

□人类辅助生殖技术      □其他（请注明）：                        

提出审查的缘由：

提交伦理委员会审查材料清单：

1.伦理申请书

2.伦理审查申请表

3.知情同意书

申报科室意见（如果科主任为申请者请科副主任或副主任以上骨干医师签字）：

此伦理审查申请表的各项资料已由我检查审阅，并保证在实施过程中所有信息是真实、准确的，符合国家相关法律法规的要求，希望得到医学伦理委员会的进一步审查。                               主任签字：             

                 日期：    年     月     日

伦理委员会办公室初筛：

是否需要伦理审查：     口 是         口 否

                      秘书签名：________________

                   日期：    年    月    日

主任委员审查：

建议审查方式         口 会议审查         口 快速审查

                   主任委员（或授权代表人）签名________________                        日期：    年     月      日